Parte I di II: Depressione e disturbo da uso di sostanze - un incontro di menti

Presentation of the conference about psychiatry.
Troppo spesso, quando la depressione e l’uso di sostanze coincidono, si pensa che la persona si stia 'auto-medicando'. Ma questa conclusione semplifica in modo eccessivo ciò che, in realtà, è un rapporto complesso che richiede una attenta analisi se si deve raggiungere il miglior beneficio per il paziente. Nel corso di un simposio organizzato dall’US National Institute on Drug Abuse (NIDA) tenutosi il giorno di apertura del Congresso APA 2016, gli esperti hanno presentato nuove conoscenze in merito a queste comorbilità comunemente presenti.

Soffrire di depressione aumenta il rischio di abuso di droga o alcol nel corso della vita. Le donne sono più propense degli uomini ad avere una depressione in comorbilità con un disturbo da uso di sostanze (DUS), e almeno la metà di tutte le persone affette da depressione consuma alcol o droghe in misura compatibile con un DUS. Questi sono i fatti, ma gli psichiatri comprendono davvero il legame tra questi disturbi e quali sono le conseguenze nella pratica clinica?

Fatti che fanno riflettere
Secondo Edward Nunes, Professore di Psichiatria presso il Columbia University Medical College di New York, la connessione tra depressione e DUS ha bisogno di essere analizzata con cautela. Considerando l'alta prevalenza di queste comorbilità, in particolare nei pazienti di sesso femminile di mezza età, il professor Nunes ha presentato quattro diversi casi ai delegati dell’APA. Ciascuno di questi era "un soggetto di sesso femminile di 46 anni di età" con caratteristiche di depressione e DUS e il Prof. Nunes ha sfidato il suo pubblico a formulare una diagnosi. L’uso di sostanze nella depressione va oltre l’auto-medicazione di un disturbo affettivo. Infatti, bisogna considerare e studiare le differenze sottili ma importanti tra la depressione indotta da sostanze, depressione che esiste indipendentemente e in parallelo all’uso di sostanze, e gli effetti dell’uso di sostanze nell’indurre i sintomi depressivi. Solo in questo modo, ha detto, è possibile conoscere il modo migliore per gestire il paziente.

“No smoke without fire”
Sia il Prof. Nunes che il Prof. Kathleen Brady, Direttore della Ricerca Clinica e Translazionale del South Carolina Clinical and Translational Research Institute, hanno evidenziato che, quando depressione e DUS compaiono insieme, la loro associazione potrebbe essere spiegata con la presenza di un ulteriore disturbo psichiatrico. Il Prof. Nunes ha affermato “where there is smoke, there is fire” e ha suggerito che la presenza di depressione insieme a un DUS potrebbe anche essere un segnale di una storia attuale o passata di condizioni come l’ADHD o il PTSD.

Dilemmi diagnostici – non facciamo di ogni erba un fascio!
Descrivendo la depressione in comorbilità con il DUS, secondo il Professor Nunes è importante distinguere tra depressione indotta da sostanze e depressione dovuta ad una immediata sospensione di alcol o droghe. La cartina tornasole è rappresentata dalla persistenza della depressione settimane e mesi dopo l'astinenza da droghe o alcol. La depressione indotta da sostanze è una sindrome che supera quello che ci si aspetterebbe da una sospensione acuta di sostanze. Dopo la rimozione di queste sostanze , una depressione persistente potrebbe allora essere 'indotta da sostanze' o indicare la presenza di una sottostante depressione indipendente.

Solo percorrendo la storia di un paziente è possibile determinare se la depressione è indipendente, o precede, un DUS. Anche in quel caso, i legami non sono semplici: avere un DUS può portare alla depressione; la depressione può esistere indipendentemente da un DUS; un DUS può rappresentare una forma di auto-medicazione per la depressione, o il paziente può avere fattori di rischio latenti che predispongono sia alla depressione che al DUS e che hanno bisogno di una gestione diversa e distinta.

Importanti implicazioni prognostiche e terapeutiche
I Prof. Brady e Nunes hanno dichiarato che questa complessità ha contribuito a confondere lo studio di vari outcome nei pazienti affetti da queste comorbilità, inclusi gli outcome degli studi di valutazione della terapia antidepressiva nella “depressione indotta da DUS”. In molti studi, le definizioni della depressione indotta da DUS potrebbero essere state troppo rigorose, limitandosi in realtà ai pazienti affetti da un disturbo depressivo maggiore (DDM) di tipo indipendente. 

Tuttavia, il Prof. Brady ha sottolineato che sebbene la depressione sia un fattore predittivo importante per la ricaduta di un DUS, trattare la depressione aiuta il DUS e, di conseguenza, il trattamento del DUS contribuisce alla remissione della depressione. Attualmente, si consiglia di mantenere la sospensione delle sostanze o l'astinenza per circa un mese, per delineare un confine tra la depressione DUS-indotta e il DDM, prima di iniziare la terapia antidepressiva, ma di trattare quanto prima qualsiasi depressione grave o che sicuramente può portare all’insorgenza di un DUS.

Ogni piccolo passo è utile
Il Prof. Brady ha sottolineato i ruoli importanti e addizionali che la farmacoterapia e la psicoterapia assumono nella depressione in comorbilità con un DUS. Anche effetti antidepressivi di piccole dimensioni possono dare benefici aggiuntivi nel frenare il consumo di alcol o droga. Il Prof. ritiene, inoltre, importante massimizzare le opzioni di trattamento non farmacologico nei pazienti che presentano queste comorbilità, visti i benefici modesti ma evidenti della CBT nel DUS.

Guardando al futuro, il Prof. Brady ha ricordato il crescente interesse nello studio delle combinazioni di terapie antidepressive e farmaci progettati per supportare i pazienti con DUS.

 

 

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