Un intervento precoce specializzato prolungato è utile quando viene fornito nei primi anni di malattia

Lo studio OPUS II ha esaminato come i pazienti con schizofrenia al primo episodio potessero beneficiare di un intervento precoce specializzato prolungato per un massimo di 5 anni.¹ Lo studio ha randomizzato 400 pazienti a 5 anni di intervento precoce specializzato e a 2 anni di intervento precoce specializzato seguito da un trattamento standard . Sono stati osservati miglioramenti simili nei sintomi negativi, nella dimensione psicotica e nella dimensione disorganizzata, in entrambi i gruppi. Nikolai Albert (Università di Copenaghen) suggerisce che ciò potrebbe essere dovuto al fatto che, per la maggior parte dei pazienti, l’intervento precoce specializzato è iniziato in ritardo (durata media della psicosi non trattata di 52 settimane).

• L'intervento precoce specialistico prolungato è più vantaggioso della terapia standard solo se fornito nei primi anni di malattia e non solo nei primi anni dopo la diagnosi

Per verificare questa ipotesi, i partecipanti allo studio OPUS II sono stati raggruppati in base al ritardo nel trattamento  e al tempo trascorso dal primo sintomo fino all'inizio del trattamento precoce specializzato (valutazione della durata della psicosi non trattata)². I pazienti con durata della psicosi non trattata più breve (≤ 3 mesi) hanno avuto una risposta leggermente migliore con l’intervento precoce specializzato prolungato per quanto riguarda i sintomi negativi e nella dimensione disorganizzata, ma tali differenze non erano significative. Per i pazienti con TD più breve (≤ 6 mesi), c'era una differenza significativa nella dimensione negativa che favoriva l’intervento precoce specializzato prolungato. Ciò suggerisce che questo tipo di intervento è più vantaggioso del trattamento standard solo se fornito nei primi anni di malattia e non solo nei primi anni dopo la diagnosi.

L'assistenza specialistica coordinata è più efficace dell'assistenza standard: gli outcome e l'efficacia in termini di costi sono migliorati riducendo la durata della psicosi non trattata

L'iniziativa RAISE - lanciata dal National Institute of Mental Health (NIMH) nel 2008 - è stata progettata per valutare la fattibilità e l'efficacia di NAVIGATE, un programma di assistenza specialistica coordinata (CSC) per pazienti al primo episodio di psicosi. L'iniziativa si avvale di due componenti principali: il RAISE Early Treatment Program (RAISE-ETP) e RAISE Connection, che in seguito si sono evoluti in OnTrackNY.

• I pazienti con durata della psicosi non trattata più breve (≤74 settimane) hanno tratto sostanzialmente maggiori benefici dal CSC rispetto a quelli con durata della psicosi non trattata più lunga.

RAISE-ETP

Lo studio RAISE-ETP è stato condotto su 404 pazienti, con psicosi non affettiva e un singolo episodio psicotico, in 34 cliniche di 21 stati.³ 

Le cliniche sono state randomizzate in modo casuale a fornire il NAVIGATE o assistenza standard per 24 mesi. La durata della psicosi non trattata variava considerevolmente tra i pazienti, ma era generalmente elevata (media di 74 settimane).

Complessivamente, i pazienti coinvolti nel NAVIGATE hanno sperimentato maggiori miglioramenti in termini di qualità della vita, psicopatologia e coinvolgimento nel lavoro o a scuola rispetto ai pazienti in terapia standard.^3,4 Patients with shorter DUP (≤74 weeks) derived substantially more benefit from CSC than those with longer DUP.

Il CSC è risultato più economico nei pazienti con DUP più breve

Per i pazienti coinvolti nel NAVIGATE con durata della psicosi non trattata ≤74 settimane, i costi medi annuali di trattamento erano inferiori del 15% rispetto al costo annuale delle cure standard. Il CSC è risultato più conveniente nei pazienti con durata della psicosi non trattata più breve.

OnTrackNY

OnTrackNY è uno studio clinico randomizzato (RCT) in corso, condotto presso 21 cliniche specializzate a New York in pazienti con psicosi non affettiva. Ogni clinica fornisce formazione continua / feedback ai team, utilizza strategie di sensibilizzazione della comunità per reclutare pazienti in anticipo e ha circa 4 anni di esperienza con CSC.

 I tassi di ospedalizzazione sono diminuiti da circa il 70% al basale al 10% a 3 mesi e le misure di funzionamento globali sono migliorate in maniera continuativa nell'arco di 1 anno

Gli outcome preliminari dei 325 pazienti delle prime 10 cliniche partecipanti hanno evidenziato che, come previsto da CSC con strategie di sensibilizzazione, la durata della psicosi non trattata media (5,3 mesi) era inferiore del 73% rispetto a quella osservata nello studio RAISE-ETP.⁵ Entro 6 mesi dall'iscrizione al programma, i tassi di istruzione e occupazione sono aumentati dell'80%. I tassi di ricovero sono diminuiti da circa il 70% al basale al 10% a 3 mesi e le misure di funzionamento globali sono migliorate in maniera continuativa nell'arco di 1 anno. Complessivamente, la durata della psicosi non trattata più breve ha previsto un outcome sintomatico migliore.

Che dire dei pazienti con psicosi che insorge in età adulta?

Le strategie di intervento precoce specializzato esistenti si concentrano su pazienti con primo episodio di psicosi nella tarda adolescenza / prima età adulta; i programmi di intervento precoce specializzato per la psicosi ad insorgenza adulta sono limitati.⁶ Lo studio Jockey Club Early Psychosis (JCEP) ha esaminato gli effetti dell’intervento precoce specializzato rispetto alle cure standard sugli outcome in 360 pazienti con primo episodio di psicosi dai 26 ai 55 anni.⁶

Gli outcome di un recente studio hanno confermato la raccomandazione dell'OMS e IEPA in merito alla durata della psicosi non trattata per meno di 12 settimane

Rispetto al gruppo di cure standard, i pazienti che hanno ricevuto un intervento precoce specializzato a 4 anni hanno migliorato significativamente gli outcome funzionali, in particolare il funzionamento sociale. Coerentemente con i risultati degli studi RAISE e OnTrack, i pazienti con durata della psicosi non trattata più breve (≤93 giorni) hanno avuto outcome complessivi migliori rispetto a quelli con durata della psicosi non trattata più lunga.

Ridurre la durata della psicosi non trattata può aumentare il tempo di remissione: 12 è il numero magico!

Gli effetti della durata della psicosi non trattata rimangono per molti anni dopo l'inizio del trattamento ed evidenziano la necessità di diagnosticare precocemente e agire in modo significativo sui pazienti

L'analisi post-hoc dei dati provenienti da un ampio RCT condotto su 217 pazienti con psicosi al primo episodio ha evidenziato che la durata della remissione era significativamente migliorata nei pazienti che ricevevano un intervento precoce prolungato (5 anni) rispetto a quelli che ricevevano cure standard (intervento precoce di 2 anni). I pazienti con durata della psicosi non trattata ≤12 settimane che hanno ricevuto un intervento precoce prolungato hanno manifestato una remissione significativamente più lunga per i sintomi negativi e totali (ma non i sintomi positivi) rispetto a quelli che hanno ricevuto cure standard. Tuttavia, non sono stati osservati chiari benefici per un intervento precoce prolungato per i pazienti con durata della psicosi non trattata da 13 a 18 settimane. Questo studio fornisce le prime prove empiriche a supporto di un durata della psicosi non trattata ≤12 settimane, come raccomandato dall'Organizzazione mondiale della sanità (OMS) e dall'IEEP.

Nel complesso, i risultati suggeriscono che gli effetti della durata della psicosi non trattata rimangono per molti anni dopo l'inizio del trattamento ed evidenziano la necessità di fare una diagnosi precoce su entrambi i tipi di paziente e agire su di essi in modo significativo.