Intervento precoce per la psicosi: vale la pena investire?

In una sessione del WFSBP, presieduta dal Professor Matcheri Keshavan, della Harvard Medical School, Boston, USA, il Professor Ashok Malla, della McGill University, Montreal, Canada, ha assunto il ruolo di sostenitore  mentre il Professor David Castle, St. Vincent's Hospital, Melbourne, Australia ha è intervenuto come oppositore, nella discussione sultema: "Intervento precoce per la psicosi: vale la pena investire?"

In una sessione del WFSBP, presieduta dal Professor Matcheri Keshavan, della Harvard Medical School, Boston, USA, il Professor Ashok Malla, della McGill University, Montreal, Canada, ha assunto il ruolo di sostenitore  mentre il Professor David Castle, St. Vincent's Hospital, Melbourne, Australia ha è intervenuto come oppositore, nella discussione sultema: "Intervento precoce per la psicosi: vale la pena investire?"

Il professor Keshavan ha descritto "l'intervento precoce" come un cambio di paradigma in psichiatria, in particolare nell'ambito dei disturbi psicotici. Ha detto che l'idea è stata così accattivante che c'è stata un'enorme spinta in tutto il mondo per un intervento precoce. Tuttavia, sono state sollevate anche domande sull'efficacia e sul rapporto costo-beneficio di questo approccio.
Entrambi gli speakers hanno ricevuto le stesse tre domande chiave a cui rispondere:
 

1. Che cos'è un "intervento precoce". E' una buona idea?
2. Funziona?
3. È conveniente?

Esiste l’imperativo morale di fornire il miglior trattamento possibile e il più presto possibile alle persone con un grave disturbo mentale

La professor Malla ha iniziato dicendo "sì", l'intervento precoce vale l'investimento, perché salva vite umane; migliora la vita migliorando i risultati in tutte le dimensioni; riduce la sofferenza per il paziente e il caregiver / famiglia; è conveniente nel lungo termine; e infine, è l'unico modo umano per affrontare il problema, quindi sì,  esiste un imperativo morale per fornire il miglior trattamento possibile, il più presto possibile alle persone con un grave disturbo mentale.
 

L'intervento precoce ha due componenti distinte1 ha affermato la professor Malla:
 

1. Un pacchetto completo di interventi informativi basati su prove specifiche, ad esempio Assertive Case Management (ACM), antipsicotici di seconda generazione (SGA), terapia cognitivo comportamentale (CBT), intervento familiare (FI), ecc., in base alla necessità di influenzare l’outcome nel periodo critico da 2 a 5 anni e per stabilire traiettorie a lungo termine di esito.
 

2. Riduzione del ritardo nel trattamento, fornendo così un trattamento precoce, basato sull'impatto, ben documentato, della durata della psicosi non trattata sugli esiti a breve e lungo termine.
 

Secondo il professor Malla, ci sono molte prove sull'efficacia dell'intervento precoce, con dati provenienti da pazienti con psicosi al primo episodio (FEP) che mostrano ad esempio tassi più bassi di interruzione del trattamento, tassi più alti di remissione, tassi più bassi di recidiva e un migliore funzionamento generale (per la revisione vedi2).

L'intervento precoce riduce la mortalità

Inoltre, l'intervento precoce riduce la mortalità. Il tasso di morte, per tutte le cause, tra le persone che hanno avuto un intervento per la psicosi precoce è stato quattro volte inferiore rispetto alle persone con FEP che non hanno utilizzato questi servizi3, translating into a number needed to treat (NNT) of 40, which according to Professor Malla is very low, if e.g. comparing with the use of statins in heart disease, with NNTs of more than 200.

traducendosi in number needed to treat (NNT) pari a 40, che secondo il professor Malla è molto basso , se per esempio confrontanto con l'uso di statine nelle malattie cardiache, con più di 200 NNT.
Il professor Malla ha continuato a mostrare i dati sull'intervento precoce per FEP dal Regno Unito, con un risparmio netto di £ 18 per ogni £ 1 speso.4 Ha dichiarato che i servizi di intervento precoce  sono convenienti, anche se estesi oltre due anni - qualcosa che potrebbe non essere necessario per più della metà dei pazienti. Inoltre, riducendo la durata della psicosi non trattata, i benefici dell'intervento precoce sono aumentati, ad esempio migliorando la remissione dei sintomi negativi.5

Il professor Malla ha concluso la sua parte del dibattito affermando che dobbiamo dare ai giovani e alle loro famiglie una reale possibilità di guarigione fornendo cure più moderne nel miglior modo possibile.
 

Il suo oppositore, il professor Castle, ha iniziato elencando diverse carenze legate all'approccio degli interventi precoci, con un focus sulla situazione nel suo paese d'origine, l'Australia. Il primo punto della lista era la questione di concentrarsi sui giovani pazienti. Ha citato uno studio in cui oltre la metà dei pazienti ha avuto un primo episodio di psicosi dopo i 25 anni e il professor Castle ha sostenuto che, concentrandosi su pazienti giovani, tralasciamo molti pazienti che potrebbero potenzialmente beneficiare del trattamento.6

Il professor Castle ha continuato dicendo che, sfortunatamente, molte persone con psicosi hanno un esito negativo, nonostante un intervento precoce, mentre altre rispondono davvero bene, anche senza un intervento precoce7; fornendo una potenziale spiegazione del perché l'intervento precoce può produrre buoni risultati.
Il secondo punto della lista è stato la critica rispetto a quella che è una lunga durata di psicosi non trattata, per la quale non sembra esistere una definizione inequivocabile. Durata che stando alle pubblicazioni varia dalle 22 alle 67 settimane. Inoltre, il professor Castle ha sostenuto che, nonostante vari interventi di comunità e programmi di formazione, non sono stati rilevati effetti sulla durata della psicosi non trattata.8

Il professor Castle ha quindi fatto riferimento ai componenti dell'intervento precoce menzionati dal professor Malla, come "ingredienti magici", mentre allo stesso tempo ha spiegato che non c'è nulla di magico o speciale in essi, e che sono semplicemente i componenti per una buona cura.

In un documento del 2010, intitolato "Intervento precoce nei disturbi psicotici: la fede prima dei fatti?"9, che il professor Castle ha scherzosamente definito "l'eresia di Bosanac", Bosanac e colleghi hanno già discusso molti dei punti affrontati durante il dibattito.
In quel documento, che all'epoca si rivelò molto controverso, gli autori conclusero che “Clinici e ricercatori potrebbero meglio concentrare la loro attenzione sulla promozione della fornitura di servizi migliori e pienamente integrati per tutte le persone con disturbi psicotici, indipendentemente dallo stadio della loro malattia ”.
Questo è stato ripreso dal professor Castle nel suo intervento, sottolineando che la divisione del trattamento in "servizi a silo" è dannosa, con inutili problemi di transizione dai servizi degli adolescenti agli adulti con conseguente inadeguatezza e malessere, e che "una buona cura è buona in qualsiasi fase della malattia ”.

Our correspondent’s highlights from the symposium are meant as a fair representation of the scientific content presented. The views and opinions expressed on this page do not necessarily reflect those of Lundbeck.

References
  1. Malla & Norman Can J Psychiatry 2001;46:645-648.
  2. Correlj et al. JAMA Psychiatry. 2018;75:555-565.
  3. Anderson et al. Am J Psychiatry. 2018;175:443-452.
  4. Campion & Knapp, Lancet Psychiatry. 2018;5:103-105.
  5. Dama et al. Acta Psychiatrica Scand. 2019; 1-12
  6. Selvendra et al. Australas Psychiatry. 2014;22:235-241.
  7. Sheperd et al. Psychol Med Monogr Suppl. 1989;15:1-46.
  8. Oliver et al. Schizophr Bull. 2018;44:1362-1372.
  9. Bosanac et al. Psychol Med. 2010;40:353-8.
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