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Prevenire è meglio che curare? Certezze e incognite sul trattamento di mantenimento dopo remissione del primo episodio psicotico

I disturbi psicotici, come schizofrenia e disturbi correlati, che colpiscono fino al 3% della popolazione, possono avere un impatto negativo pervasivo sulla vita dei pazienti e costituiscono una delle patologie a maggiore impatto a livello globale. Nonostante le linee guida tendano a concentrarsi sul trattamento e la stabilizzazione dei sintomi psicotici acuti, le decisioni cliniche relative alla prevenzione a lungo termine delle recidive, che comprendono la gestione dei pesanti effetti collaterali associati all’uso a lungo termine degli antipsicotici, rimangono difficili. A questo simposio, gli esperti hanno espresso la loro opinione sugli attuali gap di conoscenza e sulle possibili strategie per il trattamento di mantenimento dopo remissione di un primo episodio psicotico.

Outcome più sfavorevoli dopo l’interruzione precoce del trattamento di mantenimento in pazienti in remissione stabile si potrebbero ancora osservare ad un follow-up di 10 anni

Assumerlo o interromperlo: Per quanto tempo i pazienti dovrebbero proseguire il trattamento di mantenimento dopo un primo episodio di disturbo psicotico?

Sebbene le linee guida cliniche raccomandino il trattamento di mantenimento per un anno dopo un primo episodio di disturbo psicotico,1,2 il Prof Eric Chen del Dipartimento di Psichiatria dell’Università di Hong Kong ha aperto il simposio sottolineando la mancanza di consenso riguardo al trattamento di mantenimento oltre questo orizzonte temporale, in particolare per i pazienti che hanno risposto bene al trattamento e hanno raggiunto una remissione stabile.

I pazienti che rispondono bene possono essere quelli che traggono maggiori benefici dal proseguimento del trattamento di mantenimento, per non perdere il vantaggio ottenuto inizialmente

Il Prof Chen ha approfondito questo argomento presentando i dati di uno studio prospettico di 10 anni,3 che ha mostrato che i pazienti in remissione continua ad un anno dopo il trattamento efficace di un primo episodio psicotico, avevano un rischio notevolmente più alto di recidiva al follow-up di due anni se randomizzati a placebo, rispetto ai pazienti che avevano proseguito il trattamento di mantenimento. Outcome più sfavorevoli erano ancora osservabili al follow-up di 10 anni.4 Sebbene i tassi totali di recidiva a 10 anni fossero paragonabili tra i gruppi, i pazienti randomizzati a placebo hanno manifestato recidive più rapidamente, a suggerire che la tempistica delle recidive svolge un ruolo importante per gli outcome clinici e funzionali a lungo termine.

Secondo il Prof Chen, questi dati suggeriscono che la decisione di interrompere i farmaci troppo presto potrebbe determinare outcome peggiori a lungo termine, facendo perdere ai pazienti il vantaggio che avevano ottenuto inizialmente e dando origine al paradosso secondo cui coloro che rispondono bene potrebbero essere quelli che traggono maggior beneficio dal proseguimento del trattamento di mantenimento.

Avvicinarsi allo zero: Riduzione guidata della dose per supportare l’aderenza al trattamento e processo decisionale condiviso

Il Prof Chen-Chung Liu del Dipartimento di Psichiatria del National Taiwan University Hospital ha proseguito la sessione mettendo in discussione la visione dicotomica di proseguimento versus interruzione del trattamento di mantenimento, suggerendo un terzo approccio volto a determinare la minima dose efficace per il singolo paziente. Usando un algoritmo di riduzione guidata della dose, il dosaggio viene ridotto per frazioni (non più del 25% alla volta), e un periodo di stabilizzazione di almeno 6 mesi rappresenta un prerequisito per la riduzione di un ulteriore 25% della dose.5

Il Prof Liu ha affermato che una decisione condivisa tra paziente e medico è un aspetto fondamentale di questo approccio, in quanto si basa sul desiderio dei pazienti di ridurre i farmaci e sul valutare continuamente se sia il paziente che il medico si sentono pronti per un’ulteriore riduzione della dose, o se devono tornare al dosaggio precedente in caso di segni premonitori di recidiva.

Secondo il Prof Liu, i dati preliminari delle ricerche in corso suggeriscono che la riduzione guidata della dose personalizzata per il singolo paziente può essere un’opzione praticabile per ottimizzare l’equilibrio rischio-beneficio del trattamento di mantenimento e supportare la soddisfazione nei confronti del trattamento e l’aderenza per i pazienti con una buona risposta che vorrebbero ridurre la dose.

Abbandonati a sé stessi: Opinione dei medici sull’interruzione del trattamento in pazienti in remissione dopo primo episodio

In un sondaggio, la metà dei medici non sapeva se il proseguimento o l’interruzione del trattamento nei pazienti in remissione sarebbero stati associati o meno ad una migliore qualità di vita

La Prof.ssa Verma K Swapna dell’Istituto di Salute Mentale di Hong Kong, ha chiuso il simposio evidenziando il dilemma che spesso i medici si trovano a dover affrontare: i pazienti si aspettano di interrompere i farmaci quando stanno bene, mentre le linee guida cliniche non forniscono raccomandazioni chiare oltre 1-2 anni.6,7

Illustrando le diverse opinioni dei medici, ha presentato i dati di un sondaggio condotto tra psichiatri in quattro Paesi asiatici,8 mostrando, ad esempio, che quasi la metà dei medici riteneva che il 21-40% dei pazienti potesse interrompere la terapia in assenza di sintomi psicotici e che circa la metà dei medici non sapeva se il proseguimento o l’interruzione del trattamento nei pazienti in remissione sarebbero stati associati o meno ad una migliore qualità di vita.

La Prof.ssa Verma ha concluso la sessione evidenziando la complessità dei fattori, compresi quelli clinici, sociali e situazionali dei pazienti, presi in considerazione dai medici quando decidono se interrompere o meno il trattamento di mantenimento nei pazienti in remissione, sottolineando la necessità di ulteriori evidenze e raccomandazioni solide per l’interruzione o la riduzione della dose in futuro.

 

Our correspondent’s highlights from the symposium are meant as a fair representation of the scientific content presented. The views and opinions expressed on this page do not necessarily reflect those of Lundbeck.

References

1. American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with schizophrenia. 2nd ed. American Psychiatric Association, 2004

2. Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists Clinical Practice Guidelines Team for the Treatment of Schizophrenia and Related Disorders. Aust N Z J Psychiatry. 2005; 39(1-2): 1-30.

3. Chen et al. BMJ 2010; 341: c4024

4. Hui CLM et al. Lancet Psychiatry 2018; 5(5); 432-442

5. Liu C-C. Schizophr Bull 2018; 44(Suppl 1): S414

6. Buchanan RW et al, Schizophr Bulletin 2010; 36, 71-93

7. Crockford D. Can J Psych 2017; 62: 624-34

8. Hui et al. Early Interv Psychiatry 2018; Nov 28 [Epub ahead of print]

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