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Sono necessari gli antipsicotici per il trattamento di mantenimento a lungo termine della schizofrenia?

“Sono necessari gli antipsicotici per il trattamento di mantenimento a lungo termine della schizofrenia?” questo il titolo di un importante dibattito all’EPA2020. Entrambi i relatori hanno concordato sull’efficacia del trattamento antipsicotico nella fase acuta,1 ma si è discusso di se e come il trattamento farmacologico possa essere ridotto o interrotto nel lungo termine.

I tassi di recidiva sono elevati se il trattamento di mantenimento viene interrotto

Quando i pazienti rispondono alla terapia e sono stabili, i tassi di recidiva sono bassi, ma raggiungono il 97% a 36 mesi dopo l’interruzione del trattamento

Robin Emsley (Stellenbosch University, Cape Town, Sud Africa) ha evidenziato la necessità di un trattamento antipsicotico di mantenimento continuativo nella schizofrenia, concentrandosi sulle conseguenze dell’interruzione una volta raggiunta la stabilità. Quando i pazienti rispondono e sono stabili, i tassi di recidiva sono bassi,2 ma raggiungono il 97% a 36 mesi dopo l’interruzione del trattamento.3 Uno studio ha mostrato un tasso di recidiva a 18 mesi del 43%, ma nel 50% dei casi il trattamento non poteva essere interrotto.4 Le recidive si verificano spesso subito dopo l’interruzione del trattamento,5 e una durata più lunga del trattamento non ne riduce il rischio.3,6 Non esistono segnali premonitori affidabili di una recidiva imminente.6 Le conseguenze delle recidive possono essere gravi in quanto includono effetti psicologici e biologici. Episodi ricorrenti possono portare a refrattarietà al trattamento, che diventa inefficace in un secondo episodio in 1 paziente su 6 in remissione dopo il primo episodio.7

Alcuni studi mostrano che i pazienti possono restare liberi dai sintomi senza farmaci, a causa della natura bifasica della schizofrenia. Gli antipsicotici sono importanti nella fase attiva di peggioramento, con maggiori possibilità di interruzione nella fase di plateau cronica.  La decisione sul rapporto rischio-beneficio, ha concluso il professor Emsley, è tra l’alto rischio di recidiva e le conseguenze associate in caso di interruzione degli antipsicotici e i problemi di tollerabilità e sicurezza del trattamento a lungo termine. Il professore ha sostenuto la continuazione della terapia di mantenimento con la più bassa dose efficace.

Le conseguenze delle recidive possono essere gravi in quanto includono effetti psicologici e biologici

Il trattamento a lungo termine non è necessario per tutti 

Robin Murray (King’s College, Londra) ha espresso l’opinione opposta, ovvero che gli antipsicotici non sono necessari per il trattamento di profilassi a lungo termine di tutti i pazienti con schizofrenia. Sebbene gli antipsicotici siano importanti nella fase acuta, il ruolo della profilassi a lungo termine è meno chiaro. I pazienti sono riluttanti ad assumere un trattamento a lungo termine quando si sentono bene, soprattutto se il trattamento ha un carico di effetti collaterali che include l’obesità.

Il professor Murray ha suggerito che un quinto dei pazienti potrebbe interrompere gli antipsicotici dopo il loro primo episodio e altri potrebbero riuscire a ridurre le dosi. In uno studio con follow-up di 10 anni,8 il 19% dei soggetti con schizofrenia non mostrava sintomi psicotici e non era trattato con antipsicotici. In un altro studio, gli outcome erano migliori a 18 mesi nel braccio di prosecuzione del trattamento, ma a 7 anni i soggetti del braccio riduzione/interruzione mostravano un funzionamento migliore.4 

Il professor Murray ha concluso che gli antipsicotici non dovrebbero essere interrotti, ma si dovrebbe utilizzare la minima dose possibile per il trattamento a lungo termine, per il più breve tempo possibile, con l’obiettivo di interromperlo in alcuni pazienti.

Il futuro

Quando i pazienti intraprendono l’interruzione del trattamento, il ruolo dello psichiatra è quello di supportare il loro processo decisionale

Nel complesso è stato maggiore l’accordo che il disaccordo, ed entrambi i medici hanno riconosciuto i pro e i contro del trattamento di profilassi, suggerendo di considerare una riduzione della dose. Hanno sottolineato che sono necessarie ulteriori indagini per identificare quali pazienti possono interrompere il trattamento, quando e come. Spesso i pazienti intraprendono l’interruzione del trattamento e il ruolo dello psichiatra è quello di supportare il loro processo decisionale, con le migliori evidenze possibili.

Our correspondent’s highlights from the symposium are meant as a fair representation of the scientific content presented. The views and opinions expressed on this page do not necessarily reflect those of Lundbeck.

References
  1. Robinson DG et al. Am J Psychiatry 1999;156:544-9
  2. Emsley R, et al. J Clin Psychopharmacol 2008;28:210-3
  3. Emsley R, et al. J Clin Psychiatry 2012;73:e541-7
  4. Wunderink L, et al. J Clin Psychiatry 2007;68:654-61
  5. Emsley R, et al. J Clin Psychiatry 2012;73:e541-7
  6. Gitlin M, et al. Am J Psychiatry 2001;158:1835-42
  7. Emsley R, et al. J Clin Psychopharmacol 2013;33:80-3
  8. Morgan C, et al. Psychol Med 2014;44:2713-26
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